Quem convive com uma ferida na perna há meses conhece a frustração: troca de curativo, pomada nova, promessa de que "dessa vez fecha", e a ferida continua ali. Como cirurgião vascular, vejo esse ciclo toda semana. Neste guia explico o que é a úlcera venosa, por que ela não cicatriza sozinha, como diferenciá-la das úlceras arterial e diabética, e o que de fato leva ao fechamento e evita a recidiva.
O que é úlcera venosa (úlcera varicosa, úlcera de estase)
Úlcera venosa, úlcera varicosa e úlcera de estase são nomes para a mesma coisa: uma perda de pele que não cicatriza no tempo esperado (mais de 4 a 6 semanas) e que tem como causa a insuficiência venosa crônica, ou seja, veias das pernas que não conseguem mais levar o sangue de volta ao coração de forma eficiente. É a forma mais avançada da doença venosa e corresponde ao estágio C6 da classificação CEAP, o sistema usado por cirurgiões vasculares do mundo todo para graduar a doença das veias.
É também a úlcera de perna mais comum: cerca de 70% das feridas crônicas nos membros inferiores têm origem venosa. Ela costuma aparecer na face interna do tornozelo, tem bordas irregulares e fundo raso, avermelhado ou amarelado, e libera secreção. A pele ao redor quase sempre já mostra os sinais que vieram antes: manchas escuras (dermatite ocre), endurecimento e inchaço.
Por que a ferida não cicatriza
A resposta está na hipertensão venosa. Dentro das veias das pernas existem válvulas que impedem o sangue de voltar para baixo. Quando elas falham, o sangue reflui e fica represado na parte mais baixa da perna. Em pé, a pressão dentro das veias do tornozelo pode chegar ao equivalente a uma coluna de sangue que vai do pé até o coração, e ela não cai ao caminhar como deveria.
Essa pressão constante tem consequências em cadeia: os capilares se dilatam e deixam escapar líquido, proteínas e glóbulos vermelhos para a pele; a inflamação local vira crônica; o oxigênio e os nutrientes chegam mal ao tecido; a pele fica fibrosada e frágil. Quando ela se rompe, por uma batida leve ou por uma coçada, o processo normal de cicatrização não consegue avançar, porque o ambiente continua inflamado e mal oxigenado. A ferida não fecha porque a causa não foi tratada. Trocar curativos sem corrigir o refluxo é tratar a consequência e deixar a origem intacta.
O refluxo pode estar na veia safena magna, na safena parva, em veias perfurantes (que ligam o sistema superficial ao profundo) ou nas veias profundas, geralmente como sequela de uma trombose antiga. Identificar onde está o problema é o papel do ultrassom Doppler venoso, o exame que orienta todo o tratamento.
Úlcera venosa ou arterial ou diabética: como diferenciar
Nem toda ferida na perna é venosa, e errar o diagnóstico pode ser perigoso: a compressão que cura a úlcera venosa pode agravar uma úlcera arterial. Os sinais abaixo ajudam a distinguir, mas a confirmação exige exame clínico, Doppler e, quando há dúvida, o índice tornozelo-braço (ITB), que compara a pressão arterial no tornozelo com a do braço.
| Úlcera venosa | Úlcera arterial | Úlcera diabética (neuropática) | |
|---|---|---|---|
| Local | Face interna do tornozelo e terço inferior da perna | Pontas dos dedos, calcanhar, dorso do pé, face lateral da perna | Planta do pé, sob os pontos de apoio (metatarsos, calcanhar) |
| Dor | Leve a moderada; piora em pé, melhora com a perna elevada | Intensa, pior à noite e com a perna elevada; alivia pendurando o pé | Pouca ou nenhuma, por perda da sensibilidade |
| Borda e fundo | Irregular, rasa, fundo vermelho ou amarelado, muita secreção | Bem delimitada, "em saca-bocado", fundo pálido ou necrótico, seca | Redonda, com calo espesso ao redor, profunda |
| Pele ao redor | Manchas escuras, eczema, endurecimento, inchaço, varizes | Fina, fria, brilhante, sem pelos, pálida ao elevar | Seca, rachada, deformidades do pé |
| Pulsos no pé | Presentes | Diminuídos ou ausentes | Geralmente presentes (ausentes se houver doença arterial associada) |
| Índice tornozelo-braço | Normal (0,9 a 1,3) | Reduzido (abaixo de 0,8) | Normal ou falsamente alto por calcificação das artérias |
Existem ainda úlceras mistas (venosas com componente arterial), comuns em pessoas acima dos 65 anos, fumantes e diabéticos. Por isso a diretriz europeia ESVS 2022 recomenda medir o ITB antes de iniciar compressão em qualquer ferida de perna.
Sintomas e fases: da mancha à ferida aberta
A úlcera venosa raramente é o primeiro sinal. Ela é o fim de uma progressão que a classificação CEAP descreve em etapas, e cada uma delas é uma oportunidade de intervir antes da ferida.
- C4a – dermatite ocre e eczema de estase: manchas acastanhadas no tornozelo e na canela, causadas pelo depósito de hemossiderina (o ferro dos glóbulos vermelhos que extravasaram). Coceira, descamação e vermelhidão indicam o eczema venoso.
- C4b – lipodermatoesclerose: a inflamação crônica endurece a pele e a gordura sob ela. A perna fica com aspecto de "garrafa invertida", fina e rígida no tornozelo. A pele perde elasticidade e se rompe com facilidade. Veja lipodermatoesclerose.
- C5 – úlcera cicatrizada: a ferida fechou, mas a pele cicatricial é frágil e a pressão venosa continua. Sem tratar o refluxo, o risco de reabrir é alto.
- C6 – úlcera ativa: ferida aberta, com secreção, odor e dor variável. Pode ter alguns milímetros ou envolver toda a circunferência da perna.
Ao longo dessas fases, os sintomas mais comuns são peso e cansaço nas pernas, inchaço que piora no fim do dia, coceira persistente e cãibras noturnas. Se você reconhece esse quadro, mesmo sem ferida, é hora de avaliar as veias.
Tratamento: o que realmente fecha a ferida
O tratamento tem dois objetivos que caminham juntos: cicatrizar a ferida e corrigir a causa para que ela não volte. Nenhuma pomada substitui esses dois pilares.
1. Compressão: a base de tudo
A terapia compressiva é o tratamento com maior evidência para cicatrizar a úlcera venosa. Bandagens de múltiplas camadas ou sistemas elásticos de alta compressão reduzem a pressão venosa, controlam o inchaço e melhoram a oxigenação da pele. Segundo a ESVS 2022, a compressão deve ser usada até a cicatrização completa e mantida depois, na forma de meia de compressão, para prevenir a recidiva. Ela só é contraindicada quando há doença arterial significativa, por isso a importância do ITB.
2. Curativos: o ambiente certo importa mais que o produto
A função do curativo é manter a ferida limpa e úmida, absorver o excesso de secreção e proteger a pele ao redor. Feridas com muita secreção pedem espumas ou alginatos; feridas secas pedem hidrogel; sinais de infecção podem justificar coberturas com prata por tempo limitado. A escolha muda conforme a fase da ferida e deve ser reavaliada a cada troca. O desbridamento (remoção de tecido morto) acelera a cicatrização quando indicado. Vale lembrar: não há evidência de que um curativo específico seja superior aos demais quando a compressão está bem feita.
3. Tratar o refluxo: endolaser e espuma reduzem a recidiva
Aqui está a mudança de paradigma dos últimos anos. O estudo EVRA, publicado no New England Journal of Medicine em 2018 com 450 pacientes, mostrou que a ablação precoce das veias superficiais com refluxo (feita nas primeiras semanas, em vez de esperar a ferida fechar) acelerou a cicatrização (mediana de 56 dias contra 82 dias no grupo que só usou compressão) e aumentou o tempo livre de úlcera no ano seguinte. Com base nesse e em outros estudos, a diretriz ESVS 2022 recomenda oferecer a ablação precoce do refluxo superficial a pacientes com úlcera venosa ativa.
Na prática, isso significa fechar a safena com endolaser (procedimento feito com anestesia local, sem internação) e tratar as veias colaterais e perfurantes com espuma densa guiada por ultrassom. O resultado é a queda da pressão venosa que mantinha a ferida aberta. Estudos anteriores, como o ESCHAR, já haviam mostrado que tratar o refluxo reduz a taxa de recidiva da úlcera em 12 meses de cerca de 28% para 12%.
4. Medicamentos de apoio
Fármacos venoativos como a pentoxifilina e a fração flavonoide micronizada podem ser usados como adjuvantes da compressão, com efeito modesto na cicatrização. Antibióticos só são indicados quando há infecção clínica, não pela presença de bactérias na ferida, que é normal. Corticoide tópico ajuda no eczema de estase ao redor da úlcera.
Cuidados em casa
- Eleve as pernas acima do nível do coração por 30 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, e durante o sono, com o pé da cama levantado.
- Caminhe. A panturrilha é a bomba que empurra o sangue para cima; ficar parado em pé ou sentado por horas piora a pressão venosa.
- Use a compressão todos os dias, colocando ao acordar e retirando ao deitar. Se a bandagem soltar ou apertar demais, procure a equipe, não improvise.
- Hidrate a pele ao redor com creme sem perfume; pele ressecada racha e abre novas feridas.
- Não use produtos caseiros na ferida (açúcar, pó de café, folhas, pomadas sem indicação). Eles atrasam a cicatrização e favorecem infecção.
- Cuide do peso e do sono: obesidade e apneia aumentam a pressão venosa.
Quanto tempo leva para cicatrizar
Com compressão bem feita, a maioria das úlceras venosas pequenas (menores de 5 cm²) e recentes (menos de 6 meses) fecha em 12 a 24 semanas. Feridas grandes, antigas ou com refluxo profundo podem levar bem mais, e cerca de 20% a 30% ainda estão abertas após um ano de tratamento conservador isolado. É por isso que tratar o refluxo cedo faz diferença: no EVRA, a ablação precoce reduziu o tempo mediano de cicatrização em quase quatro semanas. Se a ferida não reduziu de tamanho em 4 semanas de tratamento correto, o plano precisa ser revisto.
Úlcera venosa tem cura? A questão da recidiva
A ferida pode cicatrizar por completo, e isso é o objetivo. Mas a insuficiência venosa é uma condição crônica, então o que define o sucesso a longo prazo é evitar que a úlcera volte. Sem tratar o refluxo e sem manter a compressão, a recidiva chega a 60% a 70% em poucos anos. Quando a veia doente é fechada e a meia de compressão é mantida, esse número cai de forma consistente. Depois da cicatrização, o acompanhamento com o cirurgião vascular serve para identificar veias novas com refluxo e tratá-las antes que a pele volte a sofrer.
Quando é urgência
Procure atendimento no mesmo dia se notar:
- Vermelhidão que se espalha ao redor da ferida, calor, dor crescente e febre: sinais de celulite ou erisipela, infecções que exigem antibiótico e, às vezes, internação.
- Secreção com pus, odor forte e piora rápida da ferida.
- Perna inchada, quente e dolorida de um lado só, que pode indicar trombose venosa profunda.
- Sangramento de uma variz próxima à ferida.
- Ferida que escurece, com tecido preto e dor intensa, o que sugere componente arterial.
Úlceras que não cicatrizam após meses de tratamento correto, que crescem apesar dele ou que apresentam bordas elevadas e irregulares devem ser biopsiadas: raramente, uma ferida crônica pode abrigar um carcinoma espinocelular (úlcera de Marjolin).
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Perguntas frequentes
Úlcera venosa o que é?
É uma ferida crônica na perna, geralmente perto do tornozelo, causada pela pressão alta dentro das veias doentes (insuficiência venosa crônica). Também é chamada de úlcera varicosa ou úlcera de estase e corresponde ao estágio C6 da classificação CEAP.
Úlcera varicosa tem cura?
A ferida pode cicatrizar por completo com compressão, curativo adequado e tratamento do refluxo venoso. Como a doença das veias é crônica, o cuidado continua depois do fechamento, com meia de compressão e acompanhamento, para evitar que a úlcera volte.
Qual o melhor curativo para úlcera venosa?
Não existe um curativo universalmente melhor. A escolha depende da quantidade de secreção, da presença de tecido morto e de sinais de infecção, e muda ao longo do tratamento. O que mais influencia a cicatrização é a compressão bem aplicada e o tratamento da causa venosa.
Úlcera venosa dói?
Pode doer, em geral de forma leve a moderada, com piora ao ficar em pé e alívio ao elevar a perna. Dor intensa, que piora à noite ou ao elevar a perna, sugere componente arterial ou infecção e precisa de avaliação rápida.
Quanto tempo demora para cicatrizar uma úlcera venosa?
Com compressão correta, a maioria das úlceras pequenas e recentes fecha em 12 a 24 semanas. Feridas grandes ou antigas demoram mais. A ablação precoce da veia com refluxo, por endolaser ou espuma, encurta esse tempo, como mostrou o estudo EVRA.
Úlcera venosa pode virar câncer?
É raro, mas uma ferida crônica de muitos anos pode dar origem a um carcinoma espinocelular, a chamada úlcera de Marjolin. Por isso, úlceras que não cicatrizam após meses de tratamento adequado, que crescem ou têm bordas elevadas devem ser biopsiadas.