Trombose e embolia em cirurgia plástica aparecem no noticiário com uma frequência que me incomoda: pessoas jovens, de 30 anos, que fizeram lipoaspiração ou outra cirurgia estética e tiveram uma embolia. É uma pena, porque a grande maioria dessas tromboses e embolias é evitável. Como cirurgião vascular, trombose e embolia são o centro da minha formação, e existem detalhes do procedimento que pesam muito no risco. Este artigo tem caráter informativo: se você está programando uma cirurgia desse tipo, ou alguém da sua família está, fique com este alerta.
Trombose, embolia pulmonar e embolia gordurosa: qual a diferença
São três eventos diferentes, e vale separar:
- Trombose venosa profunda (TVP): um coágulo de sangue se forma dentro de uma veia profunda, quase sempre na perna. Explico em detalhe em trombose venosa profunda.
- Embolia pulmonar: um pedaço desse coágulo se solta, viaja pela circulação e entope uma artéria do pulmão. É a complicação mais temida da TVP.
- Embolia gordurosa: aqui o êmbolo não é coágulo, é gordura. Acontece quando gordura entra inadvertidamente em uma veia, principalmente em lipoaspirações grandes e em lipoenxertias (injeção de gordura), e chega ao pulmão ou a outros órgãos. É uma condição gravíssima.
Essa diferença importa porque a prevenção de cada uma é diferente. O anticoagulante, por exemplo, evita o coágulo, mas não evita a embolia gordurosa.
Como se avalia o risco antes de uma cirurgia
Existe uma escala clássica para estimar o risco de trombose de um paciente que vai operar: a escala de Caprini. Ela soma vários fatores, como obesidade, idade acima de 60 ou 70 anos, câncer ativo, uso de terapia hormonal ou anticoncepcional, trombose prévia, história de trombose na família, imobilidade e o tempo previsto de cirurgia. Quanto maior a pontuação, maior o risco e mais intensa deve ser a prevenção.
Isso é o básico. É o que, no mínimo, deveria ser calculado para todo paciente antes de uma cirurgia estética. Mas, na prática, o que mais vejo pesar nas complicações das cirurgias plásticas não está só na escala. São três pontos que dependem de como a cirurgia é feita.
Ponto 1: a duração da cirurgia
O principal fator que observo nas cirurgias plásticas é o tempo cirúrgico. Quanto mais longa a cirurgia, mais tempo o paciente fica imóvel, com o sangue estagnado nas pernas e o organismo em estado inflamatório, e maior o risco de trombose.
O Conselho Federal de Medicina já se pronunciou sobre isso e estabeleceu um limite máximo de 6 horas para cirurgias plásticas estéticas. Não é o que se vê no dia a dia do Brasil: pacientes que entram em procedimentos de 8 ou 9 horas, fazendo vários procedimentos ao mesmo tempo, sem noção do risco adicional que correm por esse excesso de tempo. Cirurgias que vão durar mais de 6 horas devem ser divididas em etapas. Essa é a minha visão, e é o que o CFM determinou.
Na nossa prática, na cirurgia redutora do lipedema, a lipoaspiração de coxa e perna inteiras em pacientes com muito volume pode demorar. Por isso adotamos uma regra: a cirurgia não passa de 4 horas, e programamos o procedimento para caber nesse período. Mesmo que a paciente precise de duas ou três intervenções para resolver o caso, é melhor fazer com segurança. A recuperação também é muito melhor e mais rápida. O incômodo de voltar ao centro cirúrgico é pequeno perto do risco de uma cirurgia longa.
Ponto 2: o volume da lipoaspiração e a lipoenxertia
A embolia gordurosa tem risco maior nas lipoaspirações de grande volume. Reduzir o tamanho de cada lipoaspiração é uma forma direta de reduzir esse risco, e é outro motivo para dividir o procedimento em etapas.
A outra situação é a lipoenxertia, a injeção da gordura retirada em outra região do corpo. Quando vejo a notícia de um paciente que morreu de embolia após cirurgia estética, na maioria das vezes foi embolia gordurosa, e na maioria das vezes esse paciente fez lipoenxertia dentro do músculo.
O músculo é um tecido muito vascularizado. Injetar gordura dentro dele aumenta consideravelmente a chance de a gordura entrar em uma veia. É o que acontece em procedimentos que injetam gordura no glúteo profundo, no reto abdominal para "marcar" o abdome ou dentro da coxa para dar volume. A lipoenxertia não é um procedimento proibido, mas, se for feita no subcutâneo, na camada de gordura, e guiada por ultrassom, ela fica muito mais segura. É isso que preconizamos.
Ponto 3: a profilaxia
Se o paciente tem risco aumentado pelos fatores que citei, como idade, câncer, terapia hormonal, trombose prévia ou história na família, deve receber prevenção adequada com anticoagulante no período da cirurgia, além das medidas gerais: compressão nas pernas durante e após o procedimento, levantar e caminhar cedo, hidratação. O anticoagulante evita o trombo de sangue. Ele não evita a embolia gordurosa; para essa, a prevenção está nos pontos 1 e 2.
Sinais de alerta depois de uma cirurgia
Nos dias e semanas após qualquer cirurgia, procure atendimento de emergência se aparecer:
- inchaço, dor ou calor em uma perna só, principalmente na panturrilha;
- falta de ar súbita, dor no peito ou ao respirar fundo;
- tosse com sangue, desmaio ou batimento acelerado sem explicação;
- confusão mental ou manchas na pele nos primeiros dias, que podem indicar embolia gordurosa.
Nesses casos o diagnóstico é feito com Doppler venoso das pernas e exames do pulmão, e o tratamento precisa começar na hora.
Como cuidamos disso na Clínica VHG
Na Clínica VHG, em Fortaleza, a cirurgia redutora do lipedema é planejada por um cirurgião vascular. Antes de operar, avaliamos o risco de trombose de cada paciente, incluindo a escala de Caprini e o histórico pessoal e familiar, e fazemos o ultrassom Doppler venoso na consulta. Limitamos o tempo cirúrgico a 4 horas, dividimos casos volumosos em etapas, não realizamos lipoenxertia dentro do músculo e definimos a profilaxia conforme o risco. Pacientes de outras cidades podem iniciar a avaliação por teleconsulta.
O que perguntar ao seu cirurgião antes de operar
- Quanto tempo a cirurgia vai durar? Se passar de 6 horas, é seguro fazer tudo de uma vez ou é melhor dividir?
- Vai haver lipoenxertia? Em qual camada, e o risco compensa? Será guiada por ultrassom?
- Qual é o meu risco de trombose e qual será a profilaxia? Vou usar anticoagulante, compressão, quando vou levantar?
Se você está programando um procedimento longo, reconsidere se não seria mais seguro fazê-lo em dois tempos, por mais incômodo que seja voltar à cirurgia. Fica o alerta.
Perguntas frequentes
Qual é o risco de trombose em cirurgia plástica?
Depende do paciente e da cirurgia. A escala de Caprini soma fatores como idade, obesidade, hormônios, câncer, trombose prévia e tempo de cirurgia. Cirurgias longas, acima de 6 horas, e lipoaspirações de grande volume estão entre os fatores que mais aumentam o risco.
O que é embolia gordurosa na lipoaspiração?
É quando gordura entra em uma veia durante a lipoaspiração ou a lipoenxertia e viaja até o pulmão ou outros órgãos. O risco é maior em lipoaspirações grandes e quando a gordura é injetada dentro do músculo, como no glúteo profundo. Anticoagulante não previne esse tipo de embolia.
Quanto tempo uma cirurgia plástica pode durar com segurança?
O Conselho Federal de Medicina estabeleceu 6 horas como limite para cirurgias plásticas estéticas. Procedimentos mais longos devem ser divididos em etapas. Na cirurgia redutora do lipedema, na Clínica VHG, o limite que adotamos é de 4 horas.
Lipoenxertia no glúteo é perigosa?
A injeção de gordura dentro do músculo glúteo é a forma de maior risco de embolia gordurosa. Quando a gordura é colocada apenas no subcutâneo, com controle por ultrassom, o procedimento fica muito mais seguro.
Anticoagulante evita embolia em cirurgia plástica?
Evita a trombose por coágulo de sangue e, com isso, a embolia pulmonar decorrente dela. Não evita a embolia gordurosa. Para essa, o que reduz o risco é limitar o tempo e o volume da cirurgia e evitar lipoenxertia no músculo.