Anticoncepcionais combinados (com estrogênio) e a reposição hormonal oral aumentam o risco de trombose venosa porque o estrogênio muda o equilíbrio da coagulação. O aumento é real, mas pequeno em números absolutos: de cerca de 2 a 5 casos por 10.000 mulheres por ano para cerca de 6 a 12 por 10.000, e ele se concentra em quem soma outros fatores.
Esse é um dos temas que mais gera dúvida na clínica em Fortaleza, em geral em duas perguntas: "quem tem varizes pode tomar pílula?" e "preciso parar o hormônio?". As respostas dependem menos das varizes e mais do restante da história.
Por que o estrogênio aumenta o risco de trombose?
O estrogênio, natural ou sintético, aumenta a produção de fatores de coagulação pelo fígado e reduz proteínas que freiam a coagulação, como a proteína S. O sangue fica um pouco mais propenso a formar coágulo. Esse efeito é maior nos primeiros meses de uso, com doses mais altas de etinilestradiol e com alguns progestagênios de terceira e quarta geração (desogestrel, gestodeno, drospirenona), que parecem somar risco em relação ao levonorgestrel.
Progestagênio isolado (pílula sem estrogênio, injetável trimestral, implante e DIU hormonal) não mostra esse aumento na maioria dos estudos.
Risco absoluto e risco relativo: entendendo os números
| Situação | Trombose por 10.000 mulheres/ano (aprox.) |
|---|---|
| Sem hormônio, sem outros fatores | 2 a 5 |
| Pílula combinada com levonorgestrel | 5 a 7 |
| Pílula combinada com desogestrel, gestodeno ou drospirenona | 9 a 12 |
| Gravidez e pós-parto | 10 a 20 (pós-parto: até 40) |
| Progestagênio isolado, DIU hormonal | Semelhante a sem hormônio |
Ou seja: o risco relativo dobra ou triplica, mas o risco absoluto continua baixo para uma mulher jovem e saudável. A própria gravidez, que a pílula evita, traz risco maior. O raciocínio muda quando os fatores abaixo se somam.
Fatores que se somam ao hormônio
- Tabagismo, principalmente acima dos 35 anos;
- Trombofilias hereditárias (fator V de Leiden, mutação da protrombina) ou adquiridas (síndrome antifosfolípide);
- História pessoal de trombose, que contraindica o estrogênio;
- História familiar de trombose em parente de primeiro grau antes dos 50 anos;
- Obesidade (IMC acima de 30);
- Imobilização: cirurgia, gesso, viagens longas, internação;
- Enxaqueca com aura, hipertensão não controlada e idade acima de 40 anos, que pesam mais para risco arterial.
Quem tem varizes pode tomar anticoncepcional?
Sim. Varizes, por si só, não são contraindicação ao anticoncepcional combinado. Os critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde classificam varizes como categoria 1, ou seja, sem restrição. O que muda a decisão é ter tido trombose venosa profunda ou tromboflebite superficial extensa, ou carregar uma trombofilia.
O que as varizes fazem é outra coisa: o estrogênio piora sintomas venosos, como peso, inchaço e dor, e pode acelerar o aparecimento de novos vasos. É um efeito sobre a doença venosa, não sobre o risco de coágulo. Vale o mesmo raciocínio das varizes na gravidez.
E a reposição hormonal na menopausa?
A reposição oral com estrogênio aumenta o risco de trombose de forma semelhante à pílula, e o risco basal da mulher acima dos 50 já é maior. A via transdérmica (gel ou adesivo) não mostra o mesmo aumento nos estudos, porque o hormônio não passa pelo fígado na primeira passagem. Para quem tem indicação de reposição e fatores de risco venoso, a via transdérmica é a preferida. Para quem tem lipedema, a discussão hormonal ganha mais uma camada, e vale conversar com o vascular e o ginecologista juntos.
Quando pedir avaliação vascular antes de iniciar o hormônio?
- Você ou um parente próximo já teve trombose ou embolia;
- Já teve flebite mais de uma vez sem causa aparente;
- Tem varizes com inchaço, manchas ou úlcera, ou vai fazer cirurgia em breve;
- Notou inchaço ou dor em uma perna só após começar o hormônio.
Nessa avaliação, o ultrassom Doppler e, quando indicado, a pesquisa de trombofilia orientam a escolha do melhor anticoncepcional junto com o ginecologista. Na maioria das vezes a resposta é "pode usar, com este ajuste".
Perguntas frequentes
Anticoncepcional causa trombose?
Aumenta o risco, de cerca de 2 a 5 para 6 a 12 casos por 10.000 mulheres por ano com pílulas combinadas. O risco absoluto continua baixo e se concentra em quem soma tabagismo, trombofilia, obesidade ou imobilização.
Quem tem varizes pode tomar anticoncepcional?
Sim. Varizes isoladas não contraindicam o anticoncepcional combinado. O que contraindica é trombose prévia ou trombofilia conhecida. O estrogênio pode piorar sintomas venosos, e isso é tratável.
Qual anticoncepcional tem menos risco de trombose?
Os sem estrogênio: pílula de progestagênio isolado, implante, injetável e DIU hormonal. Entre os combinados, os com levonorgestrel têm risco menor que os com desogestrel, gestodeno ou drospirenona.
Reposição hormonal na menopausa dá trombose?
A via oral aumenta o risco; a via transdérmica (gel ou adesivo) não mostra o mesmo aumento nos estudos. Para quem tem fatores de risco venoso, a via pela pele é a preferida.
Preciso fazer exame de trombofilia antes da pílula?
Não de rotina. O exame é indicado quando há história pessoal ou familiar de trombose, flebites repetidas sem causa ou abortos de repetição.